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Artigo Especial

Campanha “Mantenha-se Conectado”: 9 passos importantes para promover a segurança nos erros de conexão em Terapia Nutricional  

“Stay Connected” Campaign: 9 important steps to promote safety in connection errors in nutrition therapy

Claudia Satiko Takemura Matsuba, Letícia Faria Serpa, Sandra Regina Maciqueira, Ricardo Tadeu Prete, Andreia Minutti, Cibelle Ribeiro Magalhães Silva, Karla Lopes Pereira Gomes, Fernanda Totti, Diogo Oliveira Toledo

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Resumo

Nos últimos anos, os eventos adversos na área da saúde têm sido descritos na literatura, assim como divulgados nos meios de comunicação, de forma gradativa e heterogênea. Estes são atribuídos em sua grande parte a fatores humanos, como lapsos de memória, falhas de comunicação, imperícia ou desempenho, ou por falhas nos desenhos de sistemas/processos disponibilizados nas instituições de saúde. Por envolver várias etapas e diversos atores, estes eventos podem também ocorrer na terapia nutricional, acometendo a progressão e a recuperação do estado nutricional, além de levar a consequências irreversíveis. Segundo as legislações vigentes, cabe ao enfermeiro a responsabilidade de selecionar e padronizar dispositivos e equipamentos seguros para administração da nutrição enteral, além de elaborar protocolos de administração e monitoramento para garantir a oferta proteico-calórica. Relatórios internacionais relataram 116 casos de erros de conexão entre acessos enterais e intravenosos, resultando em sérias consequências e mortalidade por embolia ou sepse de 18%. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou o Alerta de Segurança nº 1195 sobre conectores e conexões, com recomendações sobre o manejo correto dos dispositivos, a fim de minimizar as consequências dos erros de administração. Considerando a necessidade de promover uma maior reflexão sobre a prática do enfermeiro especialista em terapia nutricional e seu impacto na mitigação dos eventos adversos, foi elaborada uma estrutura mnemônica com a palavra “CONECTADO”. Este projeto foi fruto das experiências vivenciadas à frente do Comitê de Enfermagem da BRASPEN e dos encontros do Meeting de Boas Práticas de Enfermagem, que procurou difundir pelo Brasil as inovações, buscando a qualidade e a segurança do cuidado. Com esta palavra, envolvendo cada letra inicial, tratou-se de destacar as principais recomendações no que tange o cuidado do enfermeiro e da sua equipe no manejo dos dispositivos atuais para nutrição enteral, a fim de garantir um cuidado uniformizado e individualizado.

Palavras-chave

Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos. Terapia Nutricional. Enfermagem. Cuidados de Enfermagem.

Abstract

In recent years adverse events have been reported in the literature and in the media, in a gradual and heterogeneous way. These are largely attributed to human factors such as memory lapses, communication failures, malpractice or performance, or failures in the systems/processes designs available at health facilities. Because it involves numerous stages and several actors, these events can also occur in nutritional therapy, affecting progression and recovery of nutritional status, and lead to irreversible consequences. According to current legislation nurses are responsible for selecting and standardizing safe devices and equipment for enteral nutrition administration as well as elaborating administration and monitoring protocols to guarantee the protein-caloric supply. International reports reported 116 cases of connection errors between enteral and intravenous access resulting in serious consequences and mortality from embolism or sepsis of 18%. In Brazil the National Agency for Sanitary Surveillance issued Safety Alert 1195 on connectors and connections with recommendations on the correct handling of devices to minimize the consequences of management errors. Considering the need to promote a greater reflection on the practice of nurse specialist in nutritional therapy and its impact on the mitigation of adverse events a mnemonic structure with the word “CONNECTED” was elaborated. This project was the result of the experiences lived in front of the Nursing Committee of BRASPEN and the Meetings of Nursing Practices which sought to spread the innovations throughout Brazil seeking the quality and safety of care. With this word, involving each initial letter it was highlighted the main recommendations regarding the care of the nurse and his team in the management of the current devices for enteral nutrition in order to guarantee a uniform and individualized care.

Keywords

Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions. Nutrition Therapy. Nursing. Nursing Care.
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