Movimento pela segurança na terapia nutricional enteral: o que há de novo com os dispositivos?
Movement for safety in enteral nutrition therapy: what’s new with devices?
Claudia Satiko Takemura Matsuba, Suely Itsuko Ciosak
Resumo
Introdução: O uso da terapia nutricional enteral (TNE) é considerado de alta complexidade e a grande profusão de produtos disponibilizados pela indústria farmacêutica exige do enfermeiro conhecimentos e destreza para administração segura ao paciente. Neste contexto, buscamos apresentar a evolução das iniciativas para a prevenção de erros e as principais mudanças ocorridas. Método: Foi realizado um levantamento em publicações científicas sobre as iniciativas internacionais para prevenção dos erros na TNE, seguidos das evoluções dos principais dispositivos: dietas enterais, equipos de administração, acessos enterais e bombas de infusão, considerando a forma de prevenção do evento adverso, descrição do produto, a funcionalidade, a segurança e o manuseio. Resultados: Ao longo de 40 anos, várias estratégias foram introduzidas para minimizar o risco de erros entre o acesso enteral e intravenoso. As modificações foram gradativas e heterogêneas para cada dispositivo, iniciando-se pela adoção de cor lilás e alaranjada, seguidas de alteração nas conexões de forma exclusiva ao sistema de administração da TNE, como as bombas de infusão, as pontas em cruz para equipos e saídas dos frascos das dietas enterais, os alertas nas bolsas de dietas enterais. Recentemente, padronizou-se o sistema ENFit® nos Estados Unidos, um conector que deverá ser utilizado para todos dispositivos envolvidos na TNE. Especialistas têm, também, destacado o aspecto educativo e a participação do setor de suprimentos dos hospitais, a fim de garantir uniformidade nos processos. Conclusão: Apesar da evolução histórica com as estratégias voltadas para minimizar os erros de conexão, as mudanças estão sendo gradativas e heterogêneas. É necessário um esforço mundial envolvendo fabricantes, órgãos regulatórios, profissionais da área da saúde e até mesmo do próprio consumidor para que estas mudanças se tornem realidade o mais breve possível, visando à segurança ao paciente e ao profissional da saúde.
Palavras-chave
Abstract
Introduction: The enteral nutrition therapy (ENT) is considered of high complexity and the great profusion of products offered by the pharmaceutical industry, requires the nurse knowledge and ability to secure patient’s administration. In this context, we present the initiatives and evolution for the prevention of errors. Methods: We did a survey of scientific publications about the international initiatives to prevention of errors in ENT, and the main devices developments: enteral diets, sets administration, feeding tube and infusion pumps, considering the product description, functionality, form of prevention of the adverse event, safety, and handling. Results: Over 40 years, several strategies were introduced to minimize the risk of errors to enteral and parenteral access.The changes were gradual and heterogeneous to each device, starting by the adoption of lilac and orange color, followed the connections exclusive to the system of administration of the ENT, such as infusion pumps, cross spike in infusion devices and output of enteral bags and alerts on the enteral bags. Recently, the United States of America, standardized the ENFit® system which a connector used for all devices involved in ENT.Specialists have also highlighted the educational aspect and participation of the hospital supply sector in order to ensure uniformity in the processes. Conclusion: Despite the historical evolution with the strategies to minimize the connection errors, changes are being graded and heterogeneous. There is a need for a global effort involving manufacturers, regulatory agencies, health professionals and even consumers themselves to these changes become reality as soon as possible, in order to patient and health professional security.
Keywords
Referências
1. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health care system. Washington: National Academies Press; 2000.
2. Guenter P, Hicks RW, Simmons D, Crowley J, Joseph S, Croteau R. Enteral feeding misconnections: a consortium position statement. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(5):285-92.
3. Wallace JR, Payne RW, Mack AJ. Inadvertent intravenous infusion of milk. Lancet. 1972;1(7763):1264-6.
4. Simmons D, Symes L, Guenter P, Graves K. Tubing misconnections: normalization of deviance. Nutr Clin Pract. 2011;26(3):286-93.
5. The Joint Commission Sentinel Event Alert. Tubing Misconnections: A persistent and Potentially Deadly Occurrence. [citado 2017 Jan 26]. Disponível em: https://www.jointcommission. org/sentinel_event_alert_issue_36_tubing_ misconnections%e2%80%94a_persistent_and_potentially_ deadly_occurrence/
6. Guenter P, Hicks RW, Simmons D. Enteral feeding misconnections: an update. Nutr Clin Pract.2009;24(3):325-34.
7. Tabak B. Jovem que aplicou café com leite na veia de idosa tinha só 3 dias de estágio. G1 [Internet]. 2012 out. 17 [citado 2017 Jan 26]. Disponível em: http://g1.globo.com/rio-de-janeiro/ noticia/2012/10/jovem-que-aplicou-cafe-com-leite-na-veia-deidosa- tinha-so-3-dias-de-estagio.html
8. Gavazzi D. Mulher de 88 anos morre após receber sopa na veia em hospital do RJ. Jornal Hoje [Internet]. 2012 out. 10 [citado 2017 Jan 26]. Disponível em: http://g1.globo.com/jornal-hoje/ noticia/2012/10/mulher-de-88-anos-morre-apos-receber-sopana- veia-em-hospital-do-rj.html
9. Brasil. Ministério da Saúde. Relatórios dos Estados- Eventos Adversos. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. [citado 2017 Jan 26]. Disponível em: http://www20.anvisa. gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/ relatorios-dos-estados
10. British Standard EN 1615. Enteral feeding catheters and enteral giving sets for single use and their connectors: design and testing. London: British Standards Institution; 2000.
11. American National Standards Institute (ANSI). Association for the 8. Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). Enteral Feeding Set Adapters and Connectors. Arlington: ANSI/ AAMI; 1996.
12. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Avoiding catheter and tubing misconnections. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. [Internet]. 2007. [citado 2017 Jan 9]. Disponível em: http://www.ccforpat ientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/ PS-Solution7.pdf
13. National Patient Safety Agency (UK). 7. National Patient Alert: promoting safer measurement and administration of liquid medicines via oral and other enteral routes. [Internet]. 2007 Mar 28. [citado 2017 Jan 9]. Disponível em: http://www.npsa.nhs.uk/ nrls/alerts-and-directives/alerts/liquid-medicines/
14. ISO Small Bore Connectors Working Group. ANSI/AAMI/ISO 80369-1:2010. Small bore connectors for liquids and gases in healthcare applications - Part 1: General requirements. Arlington: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 2011.
15. Global Enteral Device Supply Association (GEDSA). Stay Connected 2014. [Internet]. [citado 2017 Jan 9]. Disponível em: www.stayconnected.org
16. ISO Small Bore Connectors Working Group.ANSI/AAMI/ISO 80369-3:2015. Small bore connectors for liquids and gases in healthcare applications - Part 3: Enteral Nutrition. Arlington: Association for the Advancement of Medical Instrumentation; 2016.
17. Pedreira MLG, Harada MJCS. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São Caetano do Sul: Yendis; 2009. 214p.
18. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária-Núcleo de Gestão do Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária e Unidade de Tecnovigilância. Alertas de Tecnovigilância. Alerta 1185. [Internet]. 2012 oct 26 [citado 2017 Jan 9]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/sistec/Alerta/RelatorioAlerta. asp?Parametro=1195
19. Boletim ISMP - Boletim do Instituto para a Prática Segura no Uso de Medicamentos. Brasil: ISMP; 2013.
20. Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices. 2006;35(3):81-95.
21. Institute for Safe Medication Practices. Purple is not an official standard for either enteral feeding equipment or PICC lines. [Internet]. [citado 2017 Jan 14]. Disponível em: http://www. ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090604-1.asp
22. Guenter P, Lyman R. ENFit Enteral Nutrition Connectors. Nutr Clin Pract.2016;31(6):769-72.
Submetido em:
18/01/2017
Aceito em:
04/04/2017
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